Quote-part LAMal : ce que vous payez après la franchise
La quote-part est le deuxième étage de votre participation aux coûts dans l’assurance de base. Une fois votre franchise atteinte, la caisse rembourse 90 % de chaque facture et vous payez les 10 % restants. La règle figure à l’article 64 de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) et vaut pour toutes les caisses, tous les modèles et tous les cantons.
La loi fixe un plafond annuel : 700 CHF pour un adulte et 350 CHF pour un enfant jusqu’à 18 ans (OAMal art. 103). Au-delà, l’assurance de base paie tout, sauf la contribution de 15 CHF par jour d’hôpital. Votre risque maximal sur une année, en plus des primes, est donc votre franchise plus 700 CHF.
La quote-part ne concerne que les prestations de l’assurance de base LAMal. Vos assurances complémentaires ont leurs propres règles de participation, fixées dans leurs conditions générales.
Quote-part : comment calculer ce que vous payez
Pour calculer votre quote-part, retirez votre franchise du total de vos frais médicaux de l’année, prenez 10 % du reste et arrêtez-vous à 700 CHF. Avec la franchise de 300 CHF, le plafond est atteint dès 7 300 CHF de frais par an.
- Adulte, franchise de 300 CHF, 2 000 CHF de frais : 300 CHF de franchise + 170 CHF de quote-part = 470 CHF à votre charge
- Adulte, franchise de 2 500 CHF, 4 000 CHF de frais : 2 500 CHF de franchise + 150 CHF de quote-part = 2 650 CHF à votre charge
- Adulte, franchise de 300 CHF, 10 000 CHF de frais : 300 CHF de franchise + 700 CHF de quote-part = 1 000 CHF à votre charge
- Adulte, franchise de 2 500 CHF, 20 000 CHF de frais : 2 500 CHF de franchise + 700 CHF de quote-part = 3 200 CHF à votre charge
- Enfant, franchise de 0 CHF, 1 500 CHF de frais : 150 CHF de quote-part, plafond de 350 CHF atteint à 3 500 CHF de frais
La caisse vous envoie un décompte après chaque facture : il indique la part imputée à la franchise et celle de la quote-part. Le décompte annuel récapitule le tout, ce qui vous permet de vérifier où vous en êtes avant de prévoir un traitement.
Le maximum d’une mauvaise année
Quote-part de 40 % sur les médicaments : quand elle s’applique
La quote-part monte à 40 % sur un médicament quand au moins trois médicaments aux mêmes substances actives, dont un générique ou un biosimilaire, figurent sur la liste des spécialités et que celui que vous achetez dépasse la valeur limite de prix. L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) recalcule ces valeurs chaque année au 1er décembre.
Exemple : un médicament original à 100 CHF, franchise déjà atteinte, vous coûte 40 CHF au lieu de 10 CHF. Seuls 25 % de son prix, soit 25 CHF, comptent dans le plafond de 700 CHF. Une fois ce plafond atteint, vous ne payez plus rien sur vos médicaments, même à 40 %.
- Demandez le générique à la pharmacie : c’est le moyen le plus simple de rester à 10 %.
- Raison médicale : si votre médecin inscrit sur l’ordonnance que la substitution n’est pas possible pour des raisons médicales, la quote-part reste à 10 %.
- Rupture de stock : si aucun générique moins cher n’est disponible, la pharmacie peut remettre le médicament plus cher facturé à 10 %.
Les prestations sans quote-part
Certaines prestations sont remboursées sans franchise ni quote-part. La principale est la maternité : examens de contrôle, échographies, accouchement, cours de préparation à l’accouchement et soins d’obstétrique. De la 13e semaine de grossesse jusqu’à 8 semaines après l’accouchement, la future mère ne paie aucune participation, même pour une maladie sans lien avec sa grossesse.
Quelques mesures de prévention désignées par l’ordonnance sur les prestations en sont aussi exemptées. La contribution de 15 CHF par jour d’hôpital ne s’applique ni aux enfants, ni aux jeunes de moins de 25 ans en formation, ni aux prestations de maternité.
Quote-part et prime : payer moins sur l’année
La quote-part est la même dans toutes les caisses : vous ne pouvez pas la négocier. Ce qui varie, c’est la prime et la franchise. Si vous atteignez rarement votre franchise, une franchise haute fait baisser la prime et vous ne payez presque jamais de quote-part ; si vous avez un traitement régulier, la franchise de 300 CHF limite la facture.
Comparez ensuite les caisses à franchise égale : pour les mêmes prestations et la même quote-part, l’écart de prime dépasse souvent 1 000 CHF par an. Pour changer de caisse ou baisser votre franchise au 1er janvier 2027, votre assureur doit recevoir la demande au plus tard le lundi 30 novembre 2026. Voir comment changer de caisse.
Comparez les primes 2027 à franchise égalePrimes officielles 2027, gratuit, 2 minutesQuestions fréquentes
C’est quoi la quote-part de l’assurance maladie ?
C’est la part des frais médicaux que vous payez après avoir atteint votre franchise : 10 % de chaque facture remboursée par l’assurance de base. Elle est plafonnée à 700 CHF par an pour un adulte et à 350 CHF pour un enfant jusqu’à 18 ans.
Comment calculer la quote-part LAMal ?
Retirez la franchise de vos frais annuels, puis prenez 10 % du reste, sans dépasser 700 CHF. Avec une franchise de 300 CHF et 2 000 CHF de frais, la quote-part vaut 10 % de 1 700 CHF, soit 170 CHF.
Pourquoi certains médicaments ont-ils une quote-part de 40 % ?
Quand un médicament original ou trop cher a des génériques moins chers sur la liste des spécialités, la quote-part passe de 10 % à 40 %. Elle reste à 10 % si votre médecin indique sur l’ordonnance que la substitution n’est pas possible pour des raisons médicales.
La franchise et la quote-part sont-elles payées chaque année ?
Oui. La franchise et le plafond de la quote-part s’appliquent par année civile : ils repartent à zéro le 1er janvier, quel que soit le montant payé l’année précédente.
