Ambulance et LAMal : remboursement du transport et du sauvetage

La LAMal rembourse 50 % des frais d’un transport en ambulance médicalement indiqué, jusqu’à 500 CHF par année civile. Le transport doit vous amener chez un fournisseur de soins admis, capable de traiter votre maladie, et votre état de santé ne doit pas vous permettre de prendre un autre moyen de transport, public ou privé (OPAS art. 26).

L’assurance de base ne paie donc qu’une contribution aux frais de transport, et non la facture entière (LAMal art. 25 al. 2 let. g). Trois conditions s’appliquent :

• Transport médicalement indiqué : votre état exige l’ambulance, pas un taxi, une voiture ou les transports publics.
• Destination admise : un hôpital, un médecin ou un autre fournisseur admis et que vous avez le droit de choisir.
• Moyen adapté : le véhicule doit correspondre aux exigences médicales du cas (OPAS art. 26 al. 2).

Le plafond de 500 CHF vaut pour l’ensemble de vos transports de l’année, pas pour chaque trajet : un deuxième transport dans la même année n’est souvent presque plus remboursé.

Pour un sauvetage en Suisse, la LAMal prend en charge 50 % des frais, au plus 5 000 CHF par année civile (OPAS art. 27). Ce plafond est dix fois plus haut que celui du simple transport, mais la moitié de la facture reste à votre charge, et tout ce qui dépasse 10 000 CHF de frais.

Exemple pour une intervention facturée 8 000 CHF (montant d’exemple, pas un tarif) : la LAMal verse 4 000 CHF, il vous reste 4 000 CHF.

Avec une facture de transport, vous payez la moitié des frais, plus tout ce qui dépasse le plafond annuel de 500 CHF. La part prise en charge par la caisse entre en plus dans votre franchise et votre quote-part, comme toute prestation de l’assurance de base (LAMal art. 64).

Exemples pour un seul transport dans l’année (montants d’exemple, pas des tarifs) :

• Facture de 600 CHF : la LAMal prend en charge 300 CHF, il vous reste 300 CHF, avant franchise.
• Facture de 1 000 CHF : la LAMal prend en charge 500 CHF, il vous reste 500 CHF, avant franchise.
• Facture de 1 800 CHF : la LAMal prend en charge 500 CHF, il vous reste 1 300 CHF, avant franchise.

Avec une franchise de 2 500 CHF, même la part de la caisse reste le plus souvent à votre charge si vous n’avez pas d’autres frais médicaux dans l’année.

Après un accident, l’assurance accidents (LAA) rembourse les frais de voyage, de transport et de sauvetage nécessaires, sans la limite de 50 % de la LAMal (LAA art. 13). Elle couvre les salariés ; un salarié à temps partiel n’est assuré contre les accidents de loisirs qu’à partir d’un certain horaire (LAA art. 8).

• Salarié assuré selon la LAA : annoncez l’accident à votre employeur, son assureur accidents paie l’ambulance.
• Indépendant, retraité, enfant, étudiant : la couverture accident de votre LAMal paie, avec les mêmes prestations que pour une maladie (LAMal art. 28), donc 50 % jusqu’à 500 CHF pour le transport.

Si votre employeur vous assure déjà, vous pouvez retirer l’accident de votre LAMal. Voir quand suspendre la couverture accident.

Pour couvrir la part de l’ambulance que la LAMal laisse à votre charge, il faut une assurance complémentaire. Les plafonds de 500 et 5 000 CHF sont vite atteints, et la contribution au sauvetage ne vaut qu’en Suisse : un rapatriement depuis l’étranger peut coûter cher.

Plusieurs assurances complémentaires ambulatoires ou de voyage prévoient des prestations pour les transports, le sauvetage et le rapatriement, avec leurs propres plafonds. Lisez les conditions du contrat avant de partir, surtout pour les vacances en montagne ou hors d’Europe.

La complémentaire ne remplace pas la LAMal : la caisse calcule d’abord la part de l’assurance de base, puis le contrat complémentaire intervient sur le reste, selon ses conditions.