Psychologue remboursé par la LAMal : prescription, séances et franchise

La LAMal rembourse la psychothérapie d’un psychologue à trois conditions : le thérapeute est un psychologue-psychothérapeute admis par son canton à pratiquer à la charge de l’assurance de base, un médecin a prescrit la thérapie, et les séances respectent les limites de l’ordonnance sur les prestations (OPAS art. 11b). C’est le « modèle de la prescription », en vigueur depuis le 1er juillet 2022.

Avant cette date, un psychologue n’était remboursé par l’assurance de base que s’il travaillait sous la surveillance d’un médecin, dans son cabinet : la psychothérapie dite déléguée. Ce système a pris fin après une période transitoire de six mois. Aujourd’hui, le psychologue facture lui-même à votre caisse maladie.

• Psychologue admis : autorisation cantonale d’exercer la psychothérapie, trois ans d’expérience clinique dont douze mois au moins dans une institution psychiatrique reconnue, exercice indépendant (OAMal art. 50c).
• Prescription : elle vient d’un médecin de famille (médecine interne générale), d’un psychiatre, d’un pédopsychiatre, d’un pédiatre ou d’un médecin formé en médecine psychosomatique et psychosociale.
• Méthode : une psychothérapie au sens de l’OPAS, qui traite une maladie psychique ou psychosomatique avec un objectif thérapeutique défini et des séances régulières et planifiées.

Demandez au psychologue s’il est admis à facturer à l’assurance de base avant la première séance : le titre de « psychologue » seul ne suffit pas.

Une prescription médicale couvre au plus 15 séances de diagnostic et de thérapie. Le médecin peut en prescrire une deuxième, soit 30 séances en tout. Au-delà, la caisse ne continue de payer qu’après l’examen d’un rapport par son médecin-conseil.

1. Séances 1 à 15 : première prescription. Avant la dernière séance, le psychologue adresse un rapport au médecin prescripteur.
2. Séances 16 à 30 : deuxième prescription, sur la base de ce rapport.
3. Après 30 séances : le médecin prescripteur envoie un rapport avec une proposition de prolongation au médecin-conseil de la caisse. S’il a prescrit en tant que médecin de famille ou pédiatre, il joint l’évaluation du cas par un psychiatre. La caisse vous répond dans les 15 jours ouvrables et fixe la durée de la suite.

Chez un psychiatre, la psychothérapie est une prestation médicale : aucune prescription n’est nécessaire et la LAMal paie jusqu’à 40 séances avant que le rapport au médecin-conseil devienne obligatoire (OPAS art. 3 et 3b). Le psychiatre peut aussi prescrire des médicaments, ce que le psychologue ne fait pas.

• Psychologue-psychothérapeute : prescription d’un médecin, tranches de 15 séances, rapport au médecin-conseil après 30 séances.
• Psychiatre : accès direct, rapport au médecin-conseil après 40 séances.
• Modèle médecin de famille, HMO ou Telmed : passez d’abord par le médecin ou le centre de votre modèle, comme le prévoit votre contrat, sous peine de voir la caisse refuser le remboursement. La prescription de la psychothérapie vient alors souvent de ce même médecin.

Dans les deux cas, ce sont les mêmes règles de participation aux coûts : la séance chez le psychologue n’est ni mieux ni moins bien remboursée que celle chez le psychiatre.

Les séances de psychothérapie remboursées par la LAMal entrent dans votre franchise, de 300 à 2 500 CHF par an. Une fois la franchise atteinte, vous payez 10 % de quote-part, jusqu’à 700 CHF par an pour un adulte (LAMal art. 64, OAMal art. 103).

Exemple pour un adulte dont les séances facturées dans l’année totalisent 3 000 CHF, sans autres frais médicaux :

• Franchise de 300 CHF : vous payez 570 CHF, la caisse rembourse 2 430 CHF.
• Franchise de 1 500 CHF : vous payez 1 650 CHF, la caisse rembourse 1 350 CHF.
• Franchise de 2 500 CHF : vous payez 2 550 CHF, la caisse rembourse 450 CHF.

Si vous prévoyez une thérapie de plusieurs mois, la franchise basse peut redevenir intéressante. Pour baisser votre franchise au 1er janvier 2027, votre caisse doit recevoir la demande au plus tard le 30 novembre 2026, le même délai que pour changer de caisse (OAMal art. 94).

L’assurance de base ne paie pas la séance d’un psychologue sans prescription, ni celle d’un thérapeute non admis à facturer à la LAMal, ni les approches qui ne sont pas une psychothérapie au sens de l’OPAS, comme le coaching ou le développement personnel. Ces frais sont à votre charge.

Certaines assurances complémentaires ambulatoires participent à des séances que la LAMal ne couvre pas, souvent avec un plafond par année et une liste de thérapeutes ou de méthodes reconnues. Les conditions varient d’un contrat à l’autre : lisez les conditions générales ou demandez une garantie de prise en charge avant de commencer.

La complémentaire ne remplace pas la LAMal : quand votre thérapie remplit les conditions de l’assurance de base, c’est elle qui paie, et la complémentaire n’intervient au plus que sur le reste, selon son contrat.