Physiothérapie et LAMal : séances remboursées, prescription et franchise

La LAMal rembourse la physiothérapie à trois conditions : un médecin a prescrit le traitement, le physiothérapeute est admis à pratiquer à la charge de l’assurance de base, et le traitement soigne une maladie musculosquelettique, neurologique, des organes internes ou des vaisseaux que la physiothérapie permet de traiter (OPAS art. 5).

L’assurance de base prend en charge les soins fournis « sur prescription ou sur mandat d’un médecin » (LAMal art. 25). Le physiothérapeute est l’un de ces professionnels : il facture à votre caisse maladie, mais c’est l’ordonnance du médecin qui ouvre le droit au remboursement.

• Physiothérapeute admis : autorisation cantonale d’exercer, deux ans de pratique auprès d’un physiothérapeute admis ou dans un service hospitalier spécialisé, exercice indépendant ou au sein d’une organisation de physiothérapie admise (OAMal art. 47).
• Mesures remboursées : examen et évaluation, kinésithérapie active et passive, thérapie manuelle, physiothérapie respiratoire, lymphologique, cardio-vasculaire ou du plancher pelvien, thérapie médicale d’entraînement, chaud et froid, électrothérapie, ultrasons, massages musculaires.
• En groupe ou seul : plusieurs de ces mesures, dont la kinésithérapie et la thérapie médicale d’entraînement, peuvent aussi être données en groupe.

Demandez au cabinet s’il facture à l’assurance de base avant la première séance, surtout si vous avez trouvé le thérapeute vous-même.

Une prescription médicale couvre au plus 9 séances de physiothérapie, et la première séance doit avoir lieu dans les 5 semaines qui suivent la prescription. Pour continuer, il faut une nouvelle prescription. Après l’équivalent de 36 séances, la caisse ne paie la suite qu’avec l’accord de son médecin-conseil (OPAS art. 5 al. 2 à 4).

1. Séances 1 à 9 : première prescription. Prenez rendez-vous vite : passé 5 semaines sans première séance, l’ordonnance ne vaut plus pour la caisse.
2. Séries suivantes : votre médecin renouvelle la prescription, de nouveau pour 9 séances au plus à chaque fois.
3. Après 36 séances : le médecin traitant adresse un rapport et une proposition motivée au médecin-conseil de la caisse. Celui-ci dit si la thérapie continue aux frais de l’assurance, dans quelle mesure, et quand le prochain rapport est dû.

Les séances de physiothérapie remboursées par la LAMal entrent dans votre franchise, de 300 à 2 500 CHF par an pour un adulte. Une fois la franchise atteinte, vous payez 10 % de quote-part, jusqu’à 700 CHF par an (LAMal art. 64, OAMal art. 103).

Exemple pour un adulte dont les séances facturées dans l’année totalisent 1 200 CHF, sans autres frais médicaux (montant d’exemple, pas un tarif) :

• Franchise de 300 CHF : vous payez 390 CHF, la caisse rembourse 810 CHF.
• Franchise de 1 000 CHF : vous payez 1 020 CHF, la caisse rembourse 180 CHF.
• Franchise de 2 500 CHF : vous payez 1 200 CHF, la caisse rembourse 0 CHF.

Les enfants n’ont pas de franchise et leur quote-part maximale est de 350 CHF par an (OAMal art. 103). Si vous savez qu’une longue rééducation vous attend en 2027, une franchise basse peut redevenir intéressante. Pour la baisser au 1er janvier, votre caisse doit recevoir la demande au plus tard le 30 novembre 2026, le même délai que pour changer de caisse.

Après un accident, c’est l’assurance accidents qui paie la physiothérapie si vous êtes salarié : la LAA couvre le traitement ambulatoire dispensé, sur prescription du médecin, par le personnel paramédical (LAA art. 10). La LAMal n’intervient que si vous n’avez pas d’assurance accidents obligatoire.

• Salarié 8 heures par semaine ou plus : l’assureur accidents de votre employeur couvre aussi les accidents de loisirs. Annoncez l’accident à votre employeur.
• Indépendant, retraité, étudiant, sans emploi : la couverture accident de votre LAMal prend le relais, avec franchise et quote-part.

Si vous travaillez et que votre employeur vous assure déjà, vous pouvez retirer l’accident de votre LAMal et payer une prime plus basse. Voir quand suspendre la couverture accident.

L’assurance de base ne paie ni la physiothérapie sans prescription médicale, ni les séances d’un thérapeute non admis, ni les massages de bien-être, ni le fitness. Elle ne paie pas non plus les séances au-delà de ce que le médecin-conseil a accepté.

Certaines assurances complémentaires ambulatoires participent à des traitements que la LAMal ne couvre pas, souvent avec un plafond par année et une liste de thérapeutes ou de méthodes reconnues. Les conditions varient d’un contrat à l’autre : lisez les conditions générales ou demandez une garantie de prise en charge avant de commencer.

La complémentaire ne remplace pas la LAMal : quand votre physiothérapie remplit les conditions de l’assurance de base, c’est elle qui paie d’abord.